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Nome da Empresa - Razão Social como no Cartão CNPJ*

CNPJ da Empresa *

Regime de Tributação da Empresa*

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Endereço Completo - Comercial *

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Telefone Empresarial*

Tipos de Serviços Contratados*

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Laudo EEG Clínico

Laudo EEG Ocupacional

Laudo Espirometria Clínica

Laudo Espirometria Ocupacional

Laudo de Acuidade Visual

Laudo Teste de Cores

Laudo de MAPA 24hrs

Laudo de HOLTER 24 hrs - Contec

Laudos de Teste Ergométrico

Laudos de Raios-X Simples

Laudos de Raios-X OIT

Laudos de Mamografia

Laudo de Audiometria Ocupacional

Laudos de EEG Prolongado até 1 hora

Laudos de EEG Prolongado de 2 a 6 horas

Laudos de EEG Prolongado até 12 horas

Laudos de EEG Prolongado até 24 horas

Avaliação Psicossocial

Risco Cirúrgico Cardiológico

Data de Preferência para pagamento ?*

Dia 05

Dia 10

Dia 15

Dia 20

Demandas de envios estimada mensal

Até 50 exames/mês

Até 100 exames/mês

Até 200 exames/mês

Até 500 exames/mês

Mais de 500/mês

Nome da Pessoa responsável para receber o treinamento, numero de Telefone e melhor dia e horário. ( Tempo Estimado de treinamento 30 minutos - Via telefone e acesso remoto via Anydesk).

Nome Completo de 1 testemunha para o contrato*

CPF da testemunha de contrato*

e-mail da testemunha de contrato*

Upload de arquivo - Logo da Empresa para personalização dos Laudos Medico.

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Agente Comercial Responsável *

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