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Nome Completo do Responsável / Diretor da empresa

Número do CPF

Data de Nascimento

Dia

Mês

Ano

E-mail da direção / Rep. Legal

Telefone da direção / Whatsapp / Rep. Legal

Nome da Empresa / Razão Social como no Cartão CNPJ

CNPJ da Empresa

Regime de Tributação da Empresa

Endereço Completo / Comercial

Nome completo do RESPONSÁVEL FINANCEIRO

CPF do RESPONSÁVEL FINANCEIRO

E-mail do RESPONSÁVEL FINANCEIRO

Telefone do RESPONSÁVEL FINANCEIRO / Whatsapp

E-mail para acesso ao sistema de laudos

Telefone fixo - Clínica/ Escritório

Tipos de Serviços Contratados:

Tipo de Contratação

A seleção do plano Pré-pago permite a ativação imediata do seu portal após o cadastro.

Data de preferência para pagamento:

Demanda estimada de envios mensais, considerando todas as especialidades:

Nome da pessoa responsável para receber o treinamento, numero de telefone e melhor dia e horário ou escolha no calendário abaixo. (Tempo Estimado de treinamento 30 minutos - Via telefone e acesso remoto via Anydesk).

TESTEMUNHA: Não pode ser o diretor.

Nome Completo da TESTEMUNHA

CPF da TESTEMUNHA

E-mail da TESTEMUNHA - (Não pode ser o mesmo do representante legal)

Telefone / Whatsapp da TESTEMUNHA - (Não pode ser o mesmo do representante legal)

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Agente Comercial Responsável

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